Testosteronmangel (Hypogonadismus) – Ein Überblick

Bedeutung und Stoffwechsel (Metabolismus) von Testosteron

Testosteron, das primäre männliche Sexualhormon, spielt eine zentrale Rolle in der Regulierung der männlichen Fortpflanzung, des Muskelaufbaus, der Knochengesundheit und weiteren physiologischen Prozessen. Das Hormon wird überwiegend in den Hoden und in geringerem Maße in der Nebennierenrinde produziert. Wie bei anderen Steroidhormonen geht die Bildung des Testosterons von Cholesterin aus. Prinzipiell sind zwei Formen von Testosteron zu unterscheiden, bei denen das Sexhormon-bindende Globulin (SHBG) von großer Bedeutung ist:

• Gesamt-Testosteron
  Das Gesamt-Testosteron bezieht sich auf die gesamte Menge an Testosteron im Blut, einschließlich des freien (ungebundenen) Testosterons sowie des an Proteine gebundenen Testosterons. Der Großteil des Gesamt-Testosterons zirkuliert in zwei Formen:

• Gebunden an das Sexhormon-bindende Globulin (SHBG): Etwa 40-60 % des Testoster-ons im Blut sind an das SHBG gebunden. Das SHBG ist ein Protein, das in der Leber produziert wird und die biologische Aktivität von Testosteron reguliert, indem es verhindert, dass das Hormon die Zielzellen erreicht.
• Gebunden an Albumin: Ein kleinerer Anteil (ca. 30-40 %) des Testosterons ist an Albumin gebunden, ein weiteres Transportprotein im Blut. Diese Bindung ist jedoch schwächer, was bedeutet, dass das Testosteron leichter von Albumin gelöst werden kann und somit bioverfügbar bleibt.

• Freies Testosteron
  Freies Testosteron ist die ungebundene Form des Hormons, die in der Lage ist, direkt in die Zellen einzutreten und dort seine Wirkung auszuüben. Etwa 1-3 % des gesamten Testosterons im Blut liegen in freier Form vor. Diese Form wird als die biologisch aktive Form angesehen, da sie direkt an Androgenrezeptoren in Zielzellen binden kann.

• Die Bedeutung des Sexhormon-bindende Globulins (SHBG)
  Das SHBG ist ein Glykoprotein, das Testosteron und andere Sexualhormone wie Östradiol und Dihydrotestosteron (DHT) im Blut transportiert. Es reguliert den Anteil des Testosterons, das für die Zellrezeptoren zugänglich ist, und somit die hormonelle Aktivität. Das Testosteron, das an SHBG gebunden ist, wird in der Regel als inaktiv betrachtet, da es nicht frei zirkulieren oder in die Zellen eintreten kann. Die Bindung von Testosteron an SHBG hängt von verschiedenen Faktoren ab:

• Hormonspiegel: Ein hoher Östrogenspiegel kann die SHBG-Produktion erhöhen, was zu einer stärkeren Bindung von Testosteron an SHBG führt und den Anteil an freiem Testosteron verringert.
• Insulinresistenz und Fettleibigkeit: Beide können die SHBG-Produktion verringern, was zu höheren Konzentrationen von freiem Testosteron führt.
• Alter und Geschlecht: Mit zunehmendem Alter und insbesondere im höheren Alter bei Männern kann die Konzentration von SHBG steigen, was zu einer Reduktion des freien Testosterons führen kann.

Die Verstoffwechslung (Metabolismus) von Testosteron erfolgt primär in der Leber, wo es in die aktive Form Dihydrotestosteron (DHT) umgewandelt wird. Eine zusätzliche Umwandlung im peripheren Gewebe (im Fettgewebe und in der Nebennierenrinde) erfolgt durch das Enzym Aromatase und führt zu einer Bildung von Östradiol. Beide Metaboliten spielen eine wichtige Rolle im Körper:

• Dihydrotestosteron (DHT): Durch die Wirkung des Enzyms 5-Alpha-Reduktase wird Testosteron in DHT umgewandelt, dass eine stärkere Bindung an Androgenrezeptoren hat als Testosteron selbst. DHT ist entscheidend für die Entwicklung und Erhaltung männlicher Geschlechtsmerkmale, wie die Prostata und das Haarwachstum.
• Östradiol: Eine aromatisierte Form von Testosteron, die in Östradiol umgewandelt wird, ist für einige physiologische Prozesse von Bedeutung, wie die Knochengesundheit und die Regulierung des Lipidstoffwechsels.

Definition des Hypogonadismus

Ein Hypogonadismus bezeichnet eine Erkrankung, bei der die Geschlechtsdrüsen (Hoden bei Männern, Eierstöcke bei Frauen) unzureichend Hormone produzieren, die für die sexuelle Entwicklung, Fortpflanzung und die Aufrechterhaltung bestimmter körperlicher Funktionen notwendig sind. Bei Männern betrifft der Hypogonadismus insbesondere die Produktion von Testosteron, dem primären männlichen Sexualhormon, während bei Frauen eine unzureich-ende Produktion von Östrogen und Progesteron vorliegt. Der Zustand kann entweder angeboren oder im Laufe des Lebens erworben sein. In jedem Fall hat der Hypogonadismus Auswirkungen auf die körperliche Gesundheit, die Fortpflanzungsfähigkeit und das allgemeine Wohlbefinden.

Unterschiedliche Formen des Hypogonadismus

Der Hypogonadismus wird unterteilt, abhängig davon, auf welcher Ebene der Hormonproduktion eine Störung vorliegt:

• Primärer Hypogonadismus (auch als hypergonadotroper Hypogonadismus bezeichnet): Dieser Typ tritt auf, wenn die Geschlechtsdrüsen selbst betroffen sind und nicht ausreichend Sexualhormone produzieren. Bei Männern führt dies zu einer unzureichenden Testosteronproduktion in den Hoden, bei Frauen zu einer verminderten Produktion von Östrogen in den Eierstöcken. Ein primärer Hypogonadismus kann durch genetische Störungen, Infektionen, nach Operationen oder Verletzungen der Geschlechtsdrüsen verursacht werden.
• Sekundärer Hypogonadismus (sogenannter hypogonadotroper Hypogonadismus): Hier liegt das Problem nicht in den Geschlechtsdrüsen, sondern an der übergeordneten Hypophyse (eine Drüse im Gehirn). Hier werden Stimulationshormone (LH und FSH) gebildet, die die Produktion der Geschlechtsdrüsen anregen. Wird zu wenig von diesen Hormonen gebildet, wirkt sich dies negativ auf die weitere Hormonproduktion aus. Dieser Zustand kann durch Tumoren, Infektionen oder Störungen des Hypothalamus-Hypophy-sen-Systems verursacht werden.
• Tertiärer Hypogonadismus: Dies stellt eine seltenere Ursache des Hypogonadismus dar, bei der das Problem in der Kommunikation zwischen Hypothalamus (Regulationszentrum im Gehirn), Hypophyse und den Geschlechtsdrüsen liegt.
• Altershypogonadismus (Late-Onset-Hypogonadismus; LOH): Hierbei handelt es sich um eine Sonderform des Hypogonadismus. Dies bezeichnet einen Zustand, bei dem die Produktion von Sexualhormonen, insbesondere Testosteron, im Körper eines Mannes mit zunehmendem Alter stark abnimmt. Diese Hormonminderung führt zu einer Reihe von Symptomen wie Müdigkeit, Libidoverlust, depressiven Verstimmungen, Muskelschwund und einer geringeren Knochendichte. Es handelt sich um eine natürliche, aber oft problematische Veränderung im männlichen Hormonhaushalt, die typischerweise ab dem mittleren Lebensalter auftritt. In einigen Fällen kann eine Hormontherapie in Erwägung gezogen werden, um die Symptome zu lindern.
• Androgenresistenz und verminderte Testosteronbioaktivität: Hierbei handelt es sich um seltene Störungen bei der es zu einer Unempfindlichkeit des Androgenrezeptors (AR-Rezeptors) gegenüber den männlichen Geschlechtshormonen (Androgenen) kommt. Das Ausmaß der Störung ist hierbei defektabhängig. Hierzu gehören u. a. ein Aromatasemangel, die Kennedy-Krankheit (spinale und bulbäre Muskelatrophie) und andere Erweiterungen von CAG-Repeats.

Häufigkeit des Hypogonadismus

Hypogonadismus kann in allen Altersgruppen auftreten, aber er ist besonders häufig in älteren Jahren, insbesondere bei Männern. Schätzungen zufolge leiden etwa 2-5% der Männer über 40 Jahren unter einem Mangel an Testosteron, wobei die Häufigkeit mit dem Alter zunimmt. Etwa 40-50% der Männer im Alter von 80 Jahren und älter haben einen niedrigen Testosteronspiegel^1,2. Allerdings sind nicht alle Männer mit einem Testosteron-mangel symptomatisch. Studien dies bei 50-79jährigen Männern bei 2,1-5,7%^3,4.

Ursachen des Hypogonadismus

Die Ursachen des Hypogonadismus sind vielfältig und können sowohl genetische als auch erworbene Faktoren umfassen. Die häufigsten Ursachen sind wie folgt:

• Primärer Hypogonadismus
  • Genetische Erkrankungen: Eine der bekanntesten Ursachen ist das Klinefelter-Syndrom, bei dem Männer ein zusätzliches X-Chromosom besitzen, was zu einer verminderten Hormonproduktion führt.
  • Hodenverletzungen: Traumatische Verletzungen oder nach Operationen an den Hoden können deren Funktion beeinträchtigen.
  • Infektionen: Krankheiten wie Mumps können die Hoden schädigen und zu Hypogona-dismus führen.
  • Strahlentherapie oder Chemotherapie: Diese Behandlungsmethoden können die Funktion der Geschlechtsdrüsen schädigen und zu einem niedrigen Hormonspiegel führen.
• Sekundärer Hypogonadismus
  • Hypophysentumor: Tumore oder Schäden an der Hypophyse können die Produktion von Hormonen wie LH (Luteinisierendes Hormon) und FSH (Follikelstimulierendes Hormon) beeinträchtigen, die für die Sexualhormonproduktion erforderlich sind.
  • Krankheiten des Hypothalamus: Krankheiten wie HIV, Krebs oder Tuberkulose können den Hypothalamus beeinträchtigen und zu einem sekundären Hypogonadismus führen.
  • Medikamente: Einige Medikamente, einschließlich Steroidmedikamente und Opioide, können die Funktion des Hypothalamus oder der Hypophyse beeinträchtigen.
• Tertiärer Hypogonadismus
  • Hypothalamische Erkrankungen: Schädigungen oder Erkrankungen des Hypothalamus, etwa durch Tumore oder Entzündungen.
  • Angeborene (kongenitale) Störungen: Angeborene Erkrankungen, wie das Kallmann-Syndrom, bei dem der Hypothalamus nicht richtig entwickelt ist.
  • Schädel-Hirn-Trauma: Verletzungen oder Kopfverletzungen, die den Hypothalamus schädigen.
  • Strahlentherapie oder Chemotherapie: Behandlungen, die den Hypothalamus beein-trächtigen können.
  • Medikamentöse Nebenwirkungen: Einige Medikamente, wie Steroide oder Opioide, können die Funktion des Hypothalamus beeinträchtigen.
• Altershypogonadismus
  • Alterungsprozess: Mit zunehmendem Alter sinkt die Funktion der Hoden und damit auch die Testosteronproduktion. Ab etwa 30 Jahren nimmt der Testosteronspiegel in der Regel jährlich um etwa 1-2 % ab^1,2.
  • Fettleibigkeit (Adipositas): Übergewicht kann den Testosteronspiegel negativ beeinflussen, da Fettgewebe das Hormon Östrogen produziert, welches die Wirkung von Testosteron blockiert.
  • Krankheiten: Chronische Erkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck oder Leber- und Nierenerkrankungen können ebenfalls den Testosteronspiegel beeinflussen.
  • Medikamentöse Einflüsse: Bestimmte Medikamente (z.B. Steroide, Opioide, Anti-depressiva) können den Testosteronspiegel senken.
  • Entzündliche Erkrankungen: Erkrankungen wie Diabetes oder rheumatoide Arthritis können den Testosteronspiegel durch chronische Entzündungsprozesse senken.

Mögliche Symptome eines Hypogonadismus

Folgende Symptome können auf einen Testosteronmangel hindeuten⁵:

• Sexuelle Unlust (reduzierte Libido), Erektionsstörung (Erektile Dysfunktion), reduzierte Fertilität
• Hitzewallungen
• Blutarmut (Anämie)
• Veränderung der sekundären Behaarung
• Osteoporose/Osteopenie, auch als Knochenschwund bezeichnete Störung des Knochen-stoffwechsels
• Depressive Verstimmung / Müdigkeit
• Kognitive Einschränkung, etwa eine Störung der Konzentrationsfähigkeit
• Gewichtszunahme (Adipositas)/Zunahme Taillenumfang
• Insulinresistenz bis Diabetes

Hierbei sind die Symptome u. a. von folgenden Faktoren abhängig⁶:

• Zeitpunkt des Auftretens: Angeboren bzw. nach der Pubertät
• Patientenalter
• Dauer des Mangels
• Testosteronkonzentration

Diagnostik des Hypogonadismus

Die Diagnostik eines Hypogonadismus erfordert mehrere Schritte⁵:

• Anamnese
  Die Diagnose des Hypogonadismus beginnt mit einer Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese), in der der Arzt Informationen über die oben genannten Symptome, bzw. Risikofaktoren und die medizinische Vorgeschichte des Patienten erhebt.

• Erhebung der Aging Males' Symptoms (AMS)-Skala
  Die Aging Males' Symptoms (AMS)-Skala ist eine Skala zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität die ursprünglich 1999 in Deutschland entwickelt wurde und international akzeptiert ist. Die Skala wurde als selbst auszufüllende Skala (17 Fragen sind mit 1-5 Punkten zu bewerten) konzipiert, um Alterssymptome von Männern zu bewerten. Der ermittelte Punktewert kann dabei hilfreich sein, die subjektiven Beschwerden zu objektivieren. Auch ist im Falle einer Testosterongabe mittels AMS-Skala gut zu sehen, ob ein Therapieansprechen vorliegt⁸.

• Körperliche und genitale Untersuchung
  Die körperliche Untersuchung umfasst die Bestimmung des Body-mass-Index (BMI), die Untersuchung der Körperbehaarung, Abklärung einer Vergrößerung der männlichen Brustdrüsen (Gynäkomastie), sowie eine Untersuchung der Hoden bzw. Messung deren Größe (mit einem Orchidometer oder per Ultraschall). Zusätzlich ist eine strukturelle Untersuchung des Penis notwendig. Ein Abtasten der Prostata sollte erfolgen.

• Blutuntersuchungen
  Der wichtigste diagnostische Test zur Abklärung eines Hypogonadismus ist die Bestimmung des Hormonspiegels, insbesondere des Testosterons. Bei Verdacht auf einen sekundären Hypogonadismus werden auch die Stimulationshormone LH und FSH überprüft, da diese Hormone die Funktion der Geschlechtsdrüsen anregen. Weil Testosteron im Blut größten-teils an Eiweiße gebunden ist (Albumin und an das Sexualhormon bindende Globulin SHBG), kann das freie Testosteron direkt bestimmt werden. Weil aber die Konzentration des freien Testosterons sehr gering ist, wird in der Regel die Berechnung des freien Androgenindexes bevorzugt. Dieser lässt eine genauere Beurteilung eines relevanten Testosteronmangels zu. Als international akzeptierte Normwerte sind wie folgt zu nennen^5,8:

• Ein Gesamt-Testosteron von >12 nmol/l (>346 ng/dl) oder ein freies Testosteron >250 pmol/l (>72 pg/ml) ist als normal zu werten und benötigt keine Testosterongabe. Die amerikanische Leitlinie sieht hier eine niedrigere Grenze bei >10,4 nmol/l (>300 ng/dL). Es wird jedoch empfohlen, den Testosteronspiegel morgens zwischen 8 und 10 Uhr zu messen, da der Testosteronspiegel im Tagesverlauf abnimmt und morgens am höchsten ist. Weitere Bestimmungen sollten erfolgen, wenn der Testosteronwert grenzwertig ist oder andere Faktoren den Wert beeinflussen (z. B. akute Erkrankungen oder Medika-mente). Es ist anzumerken, das es keine einheitlichen Maßeinheiten zur Angabe des Testosteronspiegels gibt. Die Einheiten können Online oder wie folgt umgerechnet werden:
  • nmol/l x 0,2884 = ng/ml
  • ng/ml x 3,467 = nmol/l
  • µg/l x 3,467 = nmol/l
  • ng/dl x 0,03467 = nmol/l
• Ein Gesamt-Testosteron von <8 nmol/l (<231 ng/dl) bzw. ein freies Testosteron <180 pmol/l (<52 pg/ml) gilt als krankhaft (pathologisch).
• Freier Androgenindex (FAI): Bei der Berechnung des FAI wird die Gesamtkonzentration von Testosteron ins Verhältnis zur Konzentration von SHBG nach entsprechender Formel gesetzt:
  
  Die Referenzwerte für den freien Androgenindex variieren je nach Quelle: Bei jungen Männern (21-30 Jahre) liegen diese bei 36 bis 155 und bei älteren (61-70 Jahre) bei 9 bis 49.

• SHBG: Der Normbereich liegt bei 13-55 nmol/l.
• Bildgebende Verfahren
  Bei Verdacht auf einen Tumor der Hypophyse oder des Hypothalamus können eine Magnetresonanztomografie (MRI) oder eine Computertomografie (CT) durchgeführt werden, um Tumore oder strukturelle Veränderungen zu identifizieren.

• Knochendichtemessung
  Die Knochenmineraldichte (KMD) sollte nur bei Männern überwacht werden, deren KMD vor Einleitung einer Testosterongabe anormal war.
  
  
• Genetische Tests
  In bestimmten Fällen, wenn ein genetischer Hintergrund vermutet wird, kann eine gene-tische Untersuchung auf Klinefelter-Syndrom oder Kallmann-Syndrom durchgeführt werden. Auch können genetische Untersuchungen des Androgenrezeptor-Gens (AR-Gens) bei speziellen Konstellationen sinnvoll sein.

CAG-Repeats und ihre Rolle bei Testosteronmangelsymptomen

Die CAG-Repeats, auch als CAG-Polymerase-Wiederholungen bekannt, sind spezifische Sequenzen in der DNA, die sich in bestimmten Genen wiederholen. Insbesondere das Androgenrezeptor-Gen (AR-Gen) auf dem X-Chromosom enthält CAG-Wiederholungen. Diese Wiederholungen können die Funktionsweise des Androgenrezeptors beeinflussen, der für die Wirkung von Testosteron und anderen Androgenen verantwortlich ist. Eine Veränderung der Anzahl dieser CAG-Wiederholungen hat wichtige klinische Auswirkungen und kann bei Männern mit Testosteronmangelsymptomen eine Rolle spielen.

• Was sind CAG-Repeats?
  Die CAG-Wiederholungen befinden sich im Androgenrezeptor-Gen (AR-Gen) und kodieren für das Aminosäureglutamin, das in der Struktur des Androgenrezeptors eine Schlüssel-rolle spielt. In einem gesunden Gen gibt es eine bestimmte Anzahl dieser Wiederholungen, die zwischen 9 und 36 liegen. Eine höhere Zahl an Wiederholungen (über 36) ist jedoch mit einer verminderten Funktionalität des Androgenrezeptors verbunden, was zu einer reduzierten Empfindlichkeit gegenüber Testosteron führt.

• Einfluss der CAG-Repeats auf die Androgenempfindlichkeit
  Die Anzahl der CAG-Wiederholungen hat einen direkten Einfluss auf die Sensitivität des Androgenrezeptors, der das Testosteron im Körper erkennt und aktiviert. Je länger die CAG-Wiederholung, desto weniger empfindlich wird der Androgenrezeptor auf Testoster-on und andere Androgene reagieren. Das bedeutet, dass selbst bei normalen oder niedrigen Testosteronwerten Symptome eines Testosteronmangels auftreten können, weil der Körper nicht effizient auf das vorhandene Testosteron anspricht.
  • Kurze CAG-Repeats (weniger als 22): Diese sind mit einer höheren Androgenempfindlichkeit verbunden, was bedeutet, dass der Körper besser auf Testosteron reagiert.
  • Lange CAG-Repeats (mehr als 36): Hierbei handelt es sich um eine geringere Androgenempfindlichkeit, was die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass Symptome eines Testosteronmangels auch bei normalem oder sogar hohem Testosteronspiegel auftreten.
• Wann ist eine Untersuchung CAG-Repeat-Länge des Androgenrezeptor-Gens (AR) sinnvoll?
  Liegt bei einem Mann mit klassischen Testosteronmangelsymptomen eine normale Testo-steronkonzentrationen vor, bzw. ist trotz einer adäquaten Behandlung das Ansprechen unzureichend, kann eine Untersuchung diskutiert werden⁹.

Wann sollte Testosteron gegeben werden?

Eine Testosteronersatztherapie (Testosteron replacement therapy; TRT) wird dann in Erwägung gezogen, wenn Folgendes gegeben ist⁹:

• Vorliegen von Testosteronmangel-Symptomen
  Das Fehlen von Symptomen trotz eines niedrigen Testosteronspiegels rechtfertigt in der Regel keine Behandlung. Eine Behandlung ohne symptomatische Beschwerden kann unnötige Risiken mit sich bringen.

• Bestätigter Testosteronmangel
  Liegt das Gesamt-Testosteron bei <8 nmol/l (<231 ng/dl) bzw. das freie Testosteron bei <180 pmol/l (<52 pg/ml) und wurde in einer weiteren Messung bestätigt, ist von einem Testosteronmangel auszugehen. Bei Werten von <12 nmol/l (<346 ng/dl) bzw. einem freien Testosteron <250 pmol/l (<72 pg/ml) kann eine Testosterongabe bei klassischen Mangelsymptomen diskutiert werden.

• Verminderte Funktionalität des Androgenrezeptors
  Als Ausnahme gelten Männer mit subnormalen Testosteronspiegeln und genetisch bestätigter verminderter Funktionalität des Androgenrezeptors (<24 CAG-Repeats) In diesen seltenen Fällen kann eine Testosterongabe sinnvoll sein.

Wann sollte Testosteron nicht gegeben werden?

In folgenden Fällen sollte keine Testosteronersatztherapie gegeben werden:

• Unklare Symptome
  Wenn Symptome des Testosteronmangels nicht eindeutig sind oder keine klare Verbindung zu einem niedrigen Testosteronspiegel bestehen, sollte keine Testosteron-therapie begonnen werden.

• Gleichzeitiger Kinderwunsches
  Wenn gleichzeitig zum Testosteronmangel ein Kinderwunsch vorliegt, verbietet sich die Gabe von Testosteron bzw. sollte diese nur unter strenger Abwägung in Betracht gezogen werden. Die Gabe von Testosteron vermindert meist die Spermienproduktion, bzw. zu einem kompletten Aussetzen führen (in der Folge dann Fehlen von Spermien in der Samen-flüssigkeit; Azoospermie). Dies bedeutet allerdings nicht, dass beim jungen – nicht zeugungswilligen – Mann ein Testosteronersatz grundsätzlich nicht gegeben werden kann. Sollte sich in der Zukunft zu einem Kinderwunsch kommen, kann die Testosterontherapie pausiert werden und sich nach einigen Monaten die Spermienproduktion wieder erholen.

• Gleichzeitiges Vorliegen eines Prostatakrebses (Prostatakarzinom)
  Eine Testosterongabe fördert nicht die Entstehung eines Prostatakrebses^10,11. Allerdings sollen Patienten mit einem nachgewiesenen, unbehandelten Prostatakrebses oder einem verdächtigen Prostatabefund keine Testosteronersatztherapie erhalten. Entsprechend der aktuellen Leitlinien kann nach erfolgter Behandlung, günstiger Prognose und einem PSA-Wert unter der Nachweisbarkeitsgrenze Testosteron gegeben werden. Hierbei sind engmaschige Kontrollen essentiell^5,8.

• Gleichzeitiges Vorliegen von Brustkrebs (Mammakarzinom)
  Testosteron sollte bei Männern mit Brustkrebs, der hormonabhängig ist, vermieden werden.

• Schwere Herzschwäche (Herzinsuffizienz)
  Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz oder anderen signifikanten kardiovaskulären Erkrankungen sollte die Testosterontherapie nur mit äußerster Vorsicht und nach umfassender Abwägung der Risiken begonnen werden.

• Ausgeprägte Beschwerden beim Wasserlassen aufgrund einer gutartigen Prostataver-größerung (BPH)
  Vor einer Testosterongabe ist dies abzuklären und entsprechend zu behandeln.
• Schwere Lebererkrankungen
  Bei Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen ist eine Testosteronsubstitution kontraindiziert, insbesondere bei oralen Präparaten.

Therapie des primären Hypogonadismus

Eine Testosteronersatztherapie als Tablette bzw. Kapsel ist nicht effektiv, da es vor dem Erreichen der Blutbahn in der Leber abgebaut werden würde. Chemisch umgewandelte Hormonpräparate, wie bei der Frau, die nicht in der Leber abgebaut werden, haben sich nicht bewährt. Somit kann Testosteron unter Umgehung einer ersten Passage durch die Leber über die Mundschleimhaut, über die Haut oder über eine Injektion in die Muskulatur verabreicht (appliziert) werden. Eine Auswahl erfolgt je nach Patientenbedürfnis, Lebensstil und medizin-ischer Indikation:

• Testosteron-Injektionen
  Testosteron kann intramuskulär (i.m.) injiziert werden. Diese Methode hat sich als eine der häufigsten Formen der Testosteronsubstitution etabliert.

• Formen: Es gibt verschiedene Präparate wie Testosteron-Enantat oder -undecanoat, die langsam freigesetzt werden.
• Häufigkeit: Die Gabe erfolgt in Abhängigkeit vom Wirkstoff und entsprechender Blutkontrollen normalerweise alle 2-3 Wochen (Testosteron-Enantat) bzw. alle 10-14 Wochen (Testosteron-Undecanoat).
• Vorteile: Diese Methode hat eine hohe Bioverfügbarkeit, ist kostengünstig und erfordert keine tägliche Therapie.
• Nachteile: Die Injektionen können schmerzhaft sein und erfordern regelmäßige Arztbesuche – eine Selbstinjektion wie z. B. beim Diabetiker ist nicht möglich. Zudem schwanken die Testosteronspiegel zwischen den Injektionen, was zu Stimmungsschwan-kungen und unerwünschten Nebenwirkungen führen kann.
• Testosteron-Gels bzw. Creme
  Testosteron kann auch in Form von Gelen oder Cremes angewendet werden, die direkt auf die Haut aufgetragen werden.

• Häufigkeit: Täglich, meist nach dem Duschen oder Baden in der Früh, wird eine bestimmte Menge des Gels auf die Haut aufgetragen.
• Vorteile: Diese Form der Substitution ist einfach zu handhaben und ermöglicht eine konstante Abgabe des Hormons.
• Nachteile: Es können Hautreaktionen auftreten. Zudem müssen die behandelten Hautstellen vor Kontakt mit anderen Menschen geschützt werden, um eine versehent-liche Übertragung von Testosteron zu verhindern.
• Transdermale Testosteronpflaster
  Transdermale Pflaster zur Behandlung eines Testosteronmangels werden derzeit in Deutschland nicht vertrieben.

• Testosteronimplantate
  Testosteron-Implantate sind in Deutschland derzeit nicht verfügbar, da sie aus einer Kombination von regulatorischen Hürden, wirtschaftlichen Aspekten, klinischen Risiken und geringerer Patientenakzeptanz nicht ausreichend etabliert sind.
  
  
• Bukkale und sublinguale Formulierungen
  Auch eine bukkale (Einlegen einer Tablette in die Mundhöhle zwischen Zahnfleisch und Wange) bzw. sublinguale (Einlegen einer Tablette unter die Zunge) Testosteronersatz-therapie sind in Deutschland derzeit nicht erhältlich.

Welche Risiken bestehen bei einer Testosterongabe?

Die Testosteronsubstitution hat zwar viele Vorteile, insbesondere für Patienten mit einem diagnostizierten Testosteronmangel, aber sie ist nicht ohne Risiken – insbesondere, wenn die Testosterongabe zu einem übermäßigen Anstieg des Testosteronspiegels führt. Aus diesem Grund ist eine ärztliche Überwachung der Therapie mit regelmäßigen Laborkontrollen essentiell. Zu den potenziellen Nebenwirkungen gehören:

• Risiken für Herz und Kreislauf (Kardiovaskuläre Risiken)
  Bei bereits bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen oder Risikofaktoren muss eine Testosterontherapie vorsichtig und unter regelmäßiger Kontrolle erfolgen.

• Bultbildveränderungen (erhöhte rote Blutkörperchen; Polyzythämie)
  Eine übermäßige Testosterontherapie kann zu einer Polyzythämie führen, bei der die Zahl der roten Blutkörperchen steigt, was das Risiko für Thrombosen und Schlaganfälle erhöhen kann.

• Leberprobleme
  Bei bestimmten Formen der Testosteronsubstitution, wie z. B. bei oralen Testosteronprä-paraten, können Leberprobleme auftreten. Es wird jedoch empfohlen, solche Präparate zu vermeiden, da sie die Leberfunktion stärker belasten können.

• Brustvergrößerung und Zunahme des Prostatavolumens
  Hohe Testosteronspiegel können zu einer Brustvergrößerung (Gynäkomastie) und einer Vergrößerung der Prostata führen, was bei älteren Männern mit Problemen beim Wasser-lassen einher gehen kann.

• Hautveränderungen
  Bei zu hohen Testosteronspiegeln kann es zu Akne bzw. fettigen Haut (Seborrhoe) kommen.

• Stimmungsschwankungen und psychische Effekte
  In Folge einer zu hohen Dosierung von Testosteron kann es zu Stimmungsschwankungen, Aggressivität und psychischen Problemen kommen.

Wie sollte die Überwachung einer Testosteronersatztherapie erfolgen?

Während der Testosterongabe ist eine regelmäßige Überwachung des Patienten unerlässlich. Empfohlene Maßnahmen beinhalten:

• Testosteronspiegel: Der Testosteronspiegel sollte regelmäßig kontrolliert werden, um sicherzustellen, dass der Hormonspiegel im physiologischen Bereich bleibt, ohne ihn zu überschreiten.
• Prostatauntersuchung: Patienten sollten regelmäßig auf Anzeichen einer Prostataver-größerung oder eines Prostatakrebses überprüft werden, besonders bei älteren Männern.
• Blutbild: Eine regelmäßige Kontrolle des Blutbilds ist notwendig, um das Risiko von Bildbildveränderungen (erhöhte rote Blutkörperchen) zu überwachen.
• Kardiovaskuläre Überwachung: Blutdruck und kardiovaskuläre Gesundheit sollten regelmäßig überprüft werden, insbesondere bei Patienten mit bereits bestehenden Risiko-faktoren.

Therapie des sekundären Hypogonadismus

Bei der Therapie des sekundären Hypogonadismus, bei dem der Hypothalamus oder die Hypophyse betroffen sind, wird häufig versucht, die zugrunde liegende Ursache zu behandeln. Dazu gehören Tumorbehandlungen (Chirurgie, Bestrahlung oder medikamentöse Therapie) oder die Behandlung von hormonellen Dysbalancen. Weiter ist entscheidend, ob beim Patienten ein Kinderwunsch vorliegt. Ist ein Kinderwunsch nicht konkret, bzw. die Familienplanung abgeschlossen, kann eine Therapie wie beim primären Hypogonadismus erfolgen. Im Falle eines Kinderwunsches sind folgende Therapieoptionen zu diskutieren:

• Gonadotropine
  Bei dieser Therapie wird die fehlende Produktion der Gonadotropine (LH bzw. FSH) ersetzt und so der Hoden zur Testosteronproduktion angeregt.
  • Formen:
    • Gabe von hCG (humanes Choriongonadotropin): Wird häufig verwendet, um die Testosteronproduktion in den Hoden anzuregen. Es kann allein oder in Kombination mit anderen Therapien verwendet werden.
    • rFSH (rekombinantes follikelstimulierendes Hormon): Wird in manchen Fällen verwendet, um den Hormonhaushalt zu stabilisieren und die Spermatogenese (Spermienproduktion) zu fördern.
  • Vorteile: Diese Therapieansätze helfen, die natürliche Testosteronproduktion des Körpers zu fördern, anstatt nur Testosteron von außen zuzuführen. Besonders bei Männern, die eine Fertilitätsbehandlung wünschen, kann die Gonadotropin-Therapie hilfreich sein, da sie nicht nur Testosteron steigert, sondern auch die Spermien-produktion fördern kann.
  • Nachteile: Die Behandlung erfordert häufige Injektionen und regelmäßige Arzt-besuche, was für manche Patienten unbequem und aufwendig sein kann. Außerdem sind Gonadotropine teuer und können oft nicht durch die Krankenkassen abgedeckt werden.
  • Langsame Wirkung: Die Therapie kann länger dauern, um die gewünschten Ergebnisse zu erzielen, da die körpereigene Testosteronproduktion stimuliert werden muss.
    
    
• Antiöstrogene und Aromatasehmmer
  Antiöstrogene, darunter selektive Östrogenrezeptor (ER)-Modulatoren (SERM) wie Clomifen oder Tamoxifen und Aromatasehemmer (AI), wie z. B. Anastrozol bzw. Testo-lacton, wurden zur Wiederherstellung des Testosteronspiegels und der Zeugungsfähigkeit bei Männern mit funktionellem sekundärem Hypogonadismus oder idiopathischer Infertilität vorgeschlagen. Die bisher veröffentlichte Evidenz ist dürftig, alle verfügbaren Produkte sind Off-Label-Behandlungen und es besteht ein potenziell erhöhtes Risiko venöser Thromboembolien. Auch kann die langfristige Anwendung dieser Substanzen zu einer verminderten Knochendichte und der Entwicklung von Osteoporose führen, was das Frakturrisiko potenziell erhöht⁵.

Ausblick und Prognose

Die Prognose des Hypogonadismus hängt von der Ursache, dem Alter des Patienten und dem Beginn der Behandlung ab. Bei frühzeitiger Diagnostik und Therapie können viele der Symptome erfolgreich behandelt werden. Ein Mangel an Sexualhormonen, wenn er nicht behandelt wird, kann jedoch zu langfristigen Problemen wie Osteoporose, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Depressionen und sexuellen Dysfunktionen führen. Die richtige Behandlung, insbesondere die Hormonersatztherapie, ermöglicht es den Betroffenen, ein normales Leben zu führen und die Lebensqualität zu verbessern.

Behandlung eines Hypogonadismus in unserer Praxis

Wir bieten Ihnen die komplette Diagnostik eines Hypogonadismus (körperliche Untersuchung, Ultraschall und Laboruntersuchung) in unserer Praxis an. Wir arbeiten interdisziplinär mit Hormonspezialisten (Endokrinologen) und Humangenetikern zusammen.

Kostensituation

Möglicherweise werden die Kosten des von Ihrer Krankenkasse nicht übernommen. Die Kostensituation ist individuell zu besprechen und wird bei Ihrer Vorstellung in unserer Sprech-stunde thematisiert.

Bei weiteren Fragen oder zur Klärung von Unsicherheiten stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

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Literaturnachweis

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³ Hall SA et al. Correlates of low testosterone and symptomatic androgen deficiency in a population-based sample. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93 (10): 3870-7.

⁴ Camacho EM et al. Age-associated changes in hypothalamic-pituitary-testicular function in middle-aged and older men are modified by weight change and lifestyle factors: longitudinal results from the European Male Ageing Study. Eur J Endocrinol. 2013; 168: 445-55.

⁵ Salonia A et al. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. European Association of Urology 2024. https://uroweb.org/guidelines/sexual-and-reproductive-health/chapter/male-hypogonadism.

⁶ Zitzmann M et al. Association of specific symptoms and metabolic risks with serum testosterone in older men. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91 (11): 4335-43.

⁷ Heinemann LAJ et al. A New 'Aging Male's Symptoms' (AMS) Rating Scale. The Aging Male. 1999; 2: 105-14.

⁸ American Urological Association (AUA). Evaluation and Management of Testosterone Deficiency (2024); https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/testosterone-deficiency-guideline.

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